UKS MTsN 3 Surabaya
Form Kunjungan
🚑
Form Kunjungan UKS
Ketik nama kamu — pilih dari saran atau tulis manual
1
Data Diri
Wajib
Nama Lengkap
*
(ketik, lalu pilih dari saran)
📝
Nama kamu belum terdaftar
Isi data tambahan di bawah. Petugas UKS akan verifikasi dulu.
NIS / NISN (opsional)
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Kelas
*
Batal
✓ Konfirmasi Lapor Baru
2
Keluhan
Pilih 1
🌡️
Umum
6
🤕
Sakit Kepala
😵
Pusing / Berputar
🥵
Demam
🥶
Meriang / Menggigil
😩
Lemas / Tidak Bertenaga
💪
Nyeri Otot / Pegal
🍽️
Pencernaan
7
😖
Sakit Perut
🤢
Mual
🤮
Muntah
💩
Diare / Mencret
🔥
Maag / Asam Lambung
😣
Sembelit / Susah BAB
☠️
Keracunan Makanan
🫁
Pernapasan
5
😷
Batuk
🤧
Pilek / Hidung Tersumbat
🤒
Flu / Influenza
😮💨
Sesak Napas
🫁
Asma Kambuh
👁️
THT & Mata
5
🦷
Sakit Gigi
😖
Sakit Tenggorokan
👂
Sakit Telinga
👁️
Sakit Mata / Belekan
🩸
Mimisan
🩹
Kulit & Luka
7
🐝
Alergi
🩸
Gatal-gatal
🔴
Biduran / Kaligata
🩹
Luka Ringan
🔥
Lecet / Luka Bakar
💢
Memar / Terbentur
🦴
Terkilir / Salah Gerak
🚨
Darurat
5
😵
Pingsan
⚡
Kejang / Step
💧
Dehidrasi / Kekurangan Cairan
🩸
Mimisan Hebat
🚨
Jatuh dari Ketinggian
📁
Cedera Berat
3
🦴
Patah Tulang
⚠️
Cidera Serius
🩸
Pendarahan Berat
📋
Lainnya
1
📋
Lainnya
3
Tindakan UKS
Pilih banyak
🩺
Pemeriksaan
4
🌡️
Cek Suhu Tubuh
💉
Cek Tekanan Darah
💓
Cek Denyut Nadi
🩺
Pemeriksaan Umum
💊
Pemberian Obat
8
💊
Paracetamol
💊
Antasida
🧂
Oralit
🍊
Vitamin C
💊
Obat Batuk
💊
Obat Alergi
💧
Obat Tetes Mata
🌿
Minyak Angin
🩹
Perawatan
7
🧊
Kompres Dingin
🔥
Kompres Hangat
🩹
Perawatan Luka
🧴
Pembersihan Luka
🩹
Pemasangan Plester
🩸
Pemasangan Perban
🛏️
Istirahat Berbaring
💬
Edukasi
3
💬
Konseling Kesehatan
🍽️
Edukasi Pola Makan
😴
Edukasi Istirahat
🏥
Rujukan
3
📞
Hubungi Orang Tua
🏥
Rujuk ke Puskesmas
🚑
Rujuk ke Rumah Sakit
Tindakan Terpilih
4
Keterangan Akhir
Pilih 1
📚
Kembali ke kelas
Setelah diperiksa
☕
Istirahat di UKS
Istirahat sampai membaik
🏠
Izin pulang dijemput orang tua
Dipulangkan / dijemput ortu
Kirim Data Kunjungan